“東方之星”號翻沉事件調查報告公布

據新華社消息，國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告。經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流——帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

2015年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。

事件發生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記、李克強總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，李克強總理率有關負責同志緊急趕赴現場指揮救援和應急處置工作。經各方全力搜救，事發時船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經國務院批準，成立了由安全監管總局、工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成的國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組，并聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等有關方面院士、專家參加。

事件調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續作戰，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，不斷充實加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，先后調閱了船舶、企業和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據資料1607份、711萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定；調取船舶自動識別系統(AIS)、全球定位系統(GPS)數據制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真復校核算；對事發風災區附近360平方千米范圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數據，以及現場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發時的天氣狀況。事件調查組先后召開各類會議200余次，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告。

調查組認定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流帶來的強風暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12－13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續后退，船舶處于失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。

調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。

調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監督檢查中存在問題。

調查組依據有關法律法規和規定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查；鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調查組還建議對檢查出的在日常管理和監督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業7人，行業管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓。

針對事件暴露出的問題，調查組對水上交通管理部門和企業提出了七個方面的防范和整改措施建議，即：進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施；提高船舶檢驗技術規范要求和完善船舶設計建造改造質量控制體制機制；進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設；加強內河航運安全信息化動態監管和救援能力建設；深入開展長江航運安全專項整治；嚴格落實企業主體責任全面加強長江旅游客運公司安全管理；加大內河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發事件的能力。

“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告(全文) 

2015年6月1日21時約32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道(長江中游航道里程300.8千米處)時翻沉，造成442人死亡(事發時船上共有454人，經各方全力搜救，12人生還，442具遇難者遺體全部找到)。

事件發生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求國務院即派工作組趕赴現場指導搜救工作，湖北省、重慶市及有關方面組織足夠力量全力開展搜救，并妥善做好相關善后工作。同時，要深刻吸取教訓，強化各方面維護公共安全的措施，確保人民生命安全。李克強總理立即批示交通運輸部等有關方面迅速調集一切可以調集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員，把傷亡人數降到最低程度，同時及時救治獲救人員。6月2日凌晨，李克強總理率馬凱副總理、楊晶國務委員以及有關部門負責同志，緊急趕赴事件現場指揮救援和應急處置工作。6月4日，習近平總書記、李克強總理先后主持召開中央政治局常務委員會會議和國務院常務會議，強調要組織各方面專家，深入調查分析，堅持以事實為依據，不放過一絲疑點，徹底查明事件原因，以高度負責精神全面加強安全生產管理。

根據黨中央、國務院領導同志重要指示批示精神，經國務院批準，成立了國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組(以下簡稱事件調查組)，由安全監管總局牽頭，工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成，并聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

事件調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續作戰，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，分析梳理出社會重點關注的相關問題，不斷充實加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運用科學手段分析論證。調查期間，先后調閱了船舶、企業和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據資料1607份、711萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定；調取船舶自動識別系統(AIS)、全球定位系統(GPS)數據制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真復校核算；對事發風災區附近360平方千米范圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數據，以及現場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發時的天氣狀況。事件調查組先后召開各類會議200余次，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告�，F將有關情況報告如下：